السلام عليكم ورحمة الله تعالى وبركاته
ماذا يجب فعله تجاه الطفل المصاب بحالة البوال؟
ماذا يجب فعله تجاه الطفل المصاب بحالة البوال؟
تتعدد أسباب هذه الحالة وتتداخل، ولذلك نحاول أن نجملها ونبسطها فى نوعين رئيسيين:
1. أسباب عضوية مثل:
• العوامل الوراثية (الجينية)
• صغر حجم المثانة الوظيفى.
• زيادة كمية البول (نتيجة نقص الهرمون المضاد لإدرار البول)
• خلل فى الأعصاب المسئولة عن التحكم.
• تأخر نضج مراكز التحكم فى المخ والحبل الشوكى.
• الصرع أثناء النوم.
2. أسباب نفسية مثل:
• - اضطراب فى النوم (زيادة مراحل النوم العميق)
• -الغيرة من وصول طفل جديد فى الأسرة، وهذا يؤدى إلى نكوص فى السلوك.
• - عدم الشعور بالأمان.
• - الخوف من الظلام ومن الأشباح والحيوانات خاصة بعد سماع القصص المرعبة أو مشاهدة مناظر مخيفة فى التليفزيون.
• - أن يكون أحد الوالدين أو كليهما شديد السيطرة، فيصبح التبول هنا تعبير عن العدوان تجاه الأسرة (وخاصة الأم).
• - التدليل الزائد والحماية المفرطة بما يؤدى إلى حاجة الطفل لاستمرار جذب الانتباه أو التمرد على الحماية المفرطة.
• - الاضطرابات النفسية والسلوكية.
وسوف نتناول بعض هذه الأسباب بالتفصيل نظراً لأهميتها:
(1) العوامل الوراثية (الجينية).
غالباً
ما يوجد تاريخ عائلى للبوال فى الأسرة وحين يكون الأبوان قد أصيبا بمثل
هذه الحالة فإن 77% من الأطفال سيعانون منها، أما إذا كان أحدهما فقط قد
أصيب بها فإن 44% من اطفال سيعانون منها وفى 15% من حالات التبول الليلى لا
نجد مثل هذه الحالة فى الأب أو الأم. وفى بض الدراسات تم التعرف على الجين
المسئول عن حدوث هذه الحالة وهو جين سائد موجود على الكروموسوم رقم 13.
(2) صغر حجم المثانة الوظيفى:
ففى
بعض الحالات كانت السعة الوظيفية للمثانة (Functional Bladder capacity)
فى الأطفال المصابين اقل من أقرانهم غير المصابين. وعند فحص مثانة الأطفال
المصابين بالبوال تحت تأثير مخدر عام وجد أن حجمها طبيعياً، وهذا يعنى أن
المثانة فى غير ظروف التخدير تكون فى حالة انقباض ولذلك لا تتحمل كمية
كبيرة من البول، وفى بعض الأحيان يطلق على هذه المثانة أنها "مثانة عصبية"
لا تستوعب البول بداخلها وتحاول طرده من خلال انقباضات جدارها المستمرة.
وربما يتم الربط بين عصبية المثانة وعصبية الطفل، ولكن هذا الربط يحتاج إلى
دراسات منضبطة اكثر لإثباته أو نفيه.
(3) زيادة كمية البول:
وذلك
بسبب نقص إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول (ADH) Anti-diuretic Hormone
أثناء الليل. ففى الأحوال العادية يزيد إفراز هذا الهرمون أثناء الليل حتى
يقلل من كمية البول التى تنتجها الكليتين أثناء النوم لكى تتناسب هذه
الكمية مع حجم المثانة فلا يحتاج الطفل للاستيقاظ ليلاً للتبول، فالطفل
الطبيعى ينام من 8 إلى 12 ساعة دون حاجة للتبول خلال هذه المدة.
فإذا لم
تحدث هذه الزيادة الطبيعية فى إفراز ذلك الهرمون المضاد لإدرار البول، فإن
كمية البول حتماً ستزيد عن سعة المثانة خلال هذه الساعات الطويلة من النوم
وبالتالى يحدث تفريغ إجبارى للمثانة خاصة إذا كان نوم الطفل عميقاً ولا
يسمح له بالتنبه لامتلاء المثانة.
(4) تأخر نضج الجهاز العصبى: (Maturational Delay of CNS)
إن
السبب الأكثر قبولا ولكنه الأكثر صعوبة فى الإثبات هو تأخر نضج الجهاز
العصبى المركزى وذلك يؤثر على قدرة الطفل على التحكم فى إفراغ المثانة. وفى
هذه الحالة عندما تمتلئ المثانة بالبول ويتمدد جدارها وتنقل الأعصاب
الحسية إشارات الامتلاء إلى المخ مروراً بالمراكز العصبية فى المنطقة
العجزية للحبل الشوكى فإن هذه المراكز تفشل فى القيام بوظيفتها التنظيمية.
ويمكن أيضاً أن تفشل آلية إيقاظ المريض أو تنبيهه عند امتلاء المثانة.
(5) اضطرابات النوم:
وقد
تحدثنا عنها من قبل فهؤلاء الأطفال يكون نومهم أكثر عمقاً من أقرانهم
(زيادة فى مراحل النوم العميق الثالثة والرابعة على وجه الخصوص).
وتزيد
نسبة التبول أثناء النوم حين يكون هناك انسداداً فى مجرى التنفس بسبب وجود
لحمية فى الأنف أو التهاب اللوزتين، ولذلك نلاحظ أنه بعد العمليات الجراحية
التى تزال فيها هذه الانسدادات تتحسن حالة كثير من الأطفال المصابين
بالتبول اثناء النوم ويحدث هذا فى 76% من الحالات.
(6) الغيرة:
حيث
نجد أن الطفل بعد أن مر بفترة تحكم فى بوله عاد مرة أخرى إلى التبول فى
فراشة بعد ميلاد طفل جديد فى الأسرة حيث تحدث حالة نكوص (Regression) بمعنى
أن يرجع الطفل بسلوكه إلى مراحل نمو مبكرة فى محاولة منه لجذب انتباه أمه
التى انشغلت بالطفل الجديد فيأتى بأفعال طفولية (مثل المولود الجديد) لعل
الأم تعود إليه مرة اخرى. وربما يكون التبول فى الفراش هنا ايضاً عدوان
موجه نحو الأم بشكل خاص ونحو السرة بشكل عام بسبب اهمالهم للطفل بعد وصول
المولود الجديد، وفى هذه الحالة ربما يتبول الطفل إرادياً فى ملابسه او
فراشه أثناء الليل أو النهار بهدف مضايقة الأسرة التى أهملته.
(7) عدم الشعور بالأمان:
ويحدث هذا نتيجة انفصال الطفل عن أمه، أو انفصال الوالدين، أو النزاعات العائلية، أو ادخاله مستشفى.
(8) عوامل نفسية وسلوكية:
هناك
بعض الاضطرابات النفسية والسلوكية فى نسبة من هؤلاء الأطفال مثل الخجل
والانطواء وسرعة الاستثارة وكثرة الحركة والقلق ولكنه ليس معروفاً إن كانت
هذه الاضطرابات سبباً أم نتيجة لهذه الحالة.
التشخيص:
متى نقول أن هذه حالة مرضية
وتحتاج للعلاج ؟ … هناك خصائص محددة وضعت لتشخيص هذه الحالة وهى كما وردت
فى دليل التشخيص والإحصاء الرابع DSM IV:
• تكرار التبول فى الفراش أو الملابس ليلاً أو نهاراً سواء كان ذلك لا إرادياً أو إرادياً.
•
وهذا السلوك ذو أهمية إكلينيكية من ناحية تكرار حدوثه مرتين أسبوعياً
ولمدة ثلاثة شهور متتابعة، أو من ناحية أنه يسبب كرباً أو خللاً اجتماعياً
أو تعليمياً أو وظيفياً أو أى وظائف أخرى مهمة.
• العمر الزمنى لا يقل عن خمس سنوات.
•
وهذا السلوك ليس بسبب تأثيرات فسيولوجية مباشرة لمادة (دواء مدر للبول
مثلاً) أو اضطراب جسمانى مثل البول السكرى أو الصرع أو الصلب المفلوج.
ويحدد النوع كالتالى:
1- ليلى فقط.
2- نهارى فقط.
3- ليلى ونهارى.
التشخيص الفارق:
يجب أن نفكر فى
الأسباب العضوية التى تؤدى لمثل تلك الحالة وتقدر نسبة هذه الأسباب العضوية
بـ3 – 10% من الحالات، ونتوقعها أكثر فى الحالات التى تتبول فى الفراش
نهاراً وليلاً وتكون مصحوبة بسلس البول أو عدم القدرة على التحكم حين تأتى
الرغبة (URGENCY) وهذه الأسباب العضوية تتمثل فى:
1) اضطراب فى الجهاز البولى والتناسلى سواء كان اضطراباً تشريحياً أو عصبياً أو التهاب فى المثانة.
2) اضطراب الوعى والنوم مثل الصرع أو التسمم أو المشى أثناء النوم.
3) أعراص جانبية من بعض الأدوية مثل مضادات الذهان (الكلوزابين، الميليريل … إلخ)
مسار المرض ومآله:
البوال يعتبر
اضطراب قابل للشفاء الذاتى بمعنى أنه يتحسن تلقائياً مع التقدم فى العمر
ونضج الجهاز العصبى، ومع هذا نوصى بالعلاج حتى نتفادى المضاعفات التى تحدث
للطفل لو تركناه حتى يتحسن تلقائياً.
وطبقاً لتعريف البوال فإن بدايته
فى سن الخامسة، أما البوال الثانوى فبدايته غالباً بين الخامسة والثامنة من
العمر، وأغلب المصابون به يتحسنون فى المراهقة ولكن تبقى نسبة 1% بوالين
حتى مرحلة الرشد.
أما إذا كانت بداية البوال بعد سن الثامنة أو مرحلة الرشد فيجب أن نضع فى الاعتبار الأسباب العضوية بشكل أقوى.
وفى الأطفال الذين مروا بفترة جفاف سابقة ثم حدث لهم البوال يجب أن نفكر فى وجود صعوبات نفسية لديهم.
المضاعفات:
لو تركنا حالات البوال بدون علاج حتى تصل إلى الشفاء الذاتى مع تقدم العمر فإننا نعرض الطفل المصاب لمضاعفات نفسية خطيرة نذكر منها:
1) ضعف صورة الذات ونقص احترامها وضعف الثقة بالنفس
2) الخجل والشعور بالدونية.
3) الانطواء وعدم القدرة على التفاعل الاجتماعى بشكل طبيعى.
4) القلق أو الاكتئاب.
5)الحرمان من الذهاب للرحلات والمعسكرات وزيارة الأقارب خوفاً من حدوث الحالة.
6)الخوف من الزواج خاصة عند الفتيات.
تقييم الحالة:
عند تقييمنا لمثل هذه
الحالات علينا أن نراعى عامل السن وشدة الحالة، ففى الأطفال الأكبر سناً
تكون الأعراض مزعجة أكثر وتسبب وصمة للطفل، وهذا يستدعى تدخلات علاجية أكثر
حسماً، فى حين أن السن الأصغر لا يسبب مثل هذا القلق وبالتالى يسمح
بتدخلات علاجية هادئة تأخذ وقتاً أطول. وهذه الاعتبارات نراعيها أيضاً
بالتوازى مع شدة الحالة.
ويتلخص تقييم هذه الحالات فى النقاط التالية:
(1)
التاريخ المرضى للحالة: وهو فى غاية الأهمية للوصول إلى التشخيص الصحيح
ولاستبعاد الأسباب العضوية، ويجب أن يتضمن ذلك التاريخ نمط التبول والتبرز،
والفحصوات المعملية أو الاشعاعية والعلاجات السابقة أن وجدت.
(2) الفحص الطبى والعصبى: وهو شامل للبطن والأعضاء البولية والتناسلية والجهاز العصبى.
(3) الفحصوات المعملية والإشعاعية: تتضمن تحليلاً للبول لاستبعاد أعراض التهاب بالمثانة
أو
مرض البول السكرى أو البول المائى، وهذا بالإضافة إلى أشعة على الفقرات
القطنية والعجزية للاطمئنان على حالة المراكز العصبية فى هذه المنطقة خاصة
لو وجدنا فى الفحص الطبى أو العصبى ما يدعو لذلك خاصة ما يسمى بحالة الصلب
المفلوج Spina Bifida،
فكثيراً ما يتهم الصلب المفلوج على أنه السبب فى البوال، ولتوضيح حقيقة الأمر نذكر ما يلى
يعرف الصلب المفلوج بأنه فشل التقاء الأقواس الفقارية، وهو على نوعين:
(أ) الصلب المفلوج الخفى (Spina Bifida occulta):
حيث
يصيب المنطقة القطنية والعجزية من العمود الفقرى، وقد يكون مصحوباً بإصابة
الجلد المغطى له دون اصابة الحبل الشوكى أو السحايا، وقد تكتشف هذه الحالة
عن طريق الصدفة عند تصوير الفقرات بالأشعة لأى سبب من الأسباب دون ظهور
اية أعراض إكلينيكية لها، وقد يلفت النظر إلى هذه الحالة إصابة الجلد الذى
يكسوها بشامة أو ورم دموى أو خصلة من الشعر، أو حفره فى العجز أو ورم شحمى
فى المنطقة القطنية العجزية من الظهر، كما أن وجود اضطراب عصبى قد يشير إلى
وجود الصلب المفلوج فى بعض الحالات ولهذا الاضطراب العصبى أسباب عدة:
1) تشوه أو نقص الحبل الشوكى.
2) ربط الحبل الشوكى إلى أحد الأنسجة المجاورة الذى قد يؤدى شدة أثناء حركة العمود الفقرى إلى تلف بالحبل الشوكى.
3) الضغط المباشر على الحبل الشوكى أو ذيل الفرس بواسطة مثير عظمى أو امتداد ورم شحمى داخل النخاع.
هذه
الأسباب المؤثرة على الحبل الشوكى تؤثر على المسارات العصبية فيه فينتج
شلل تقلصى سفلى، واضطراب اخراج البول الذى يحدث فى هذه الحالة هو سلس البول
(Incontinence) وليس البوال (Enuresis)، حيث يكون تنقيط البول مستمراً
ليلاً ونهاراً بالإضافة إلى ما يصاحبه من علامات عصبية فى الطرفين السفليين
ونقص (أو اختلال) الإحساس فى منطقة السرج (Saddle shaped area).
(ب) الصلب المفلوج الكيسى (Spina Bifida Cystica):
وفى
هذا النوع يكون النقص العظمى متسعاً وتبرز خلاله السحايا والحبل الشوكى أو
أحدهما، وفى حالة الفتق السحائى فإنه يؤدى إلى شلل ارتخائى فى الطرفين
وبالتالى سلس البول (حموده 1991):
العلاج:
هناك العديد من الوسائل
العلاجية لحالات البوال وهى تتدرج من اتباع بعض التعليمات البسيطة إلى
العلاج السلوكى والعلاج النفسى وأخيراً العلاج الدوائى. ويتم اختيار
الوسيلة أو الوسائل العلاجية بعد التقييم الكامل للحالة بواسطة الطبيب
المتخصص، ويراعى فى الاختيار سن المريض وشدة الحالة وتعاون الأسرة،
فالاطفال بين الخامسة والسابعة يستحب أن نبدأ معهم بالوسائل البسيطة (غير
الدوائية) أما الأطفال الأكبر سناً أو الحالات الشديد فربما نفكر فى أكثر
من وسيلة من بينها العلاج الدوائى.
وفلسفة العلاج هنا هو أننا نساعد
الطفل على التحكم بوسائل واجراءات خارجية على أمل أن يكتسب القدرة على
التحكم فى وقت من الأوقات أو يحدث النضج التلقائى للأجهزة العصبية،
وبالتالى نحمى الطفل من مضاعفات الحالة التى ذكرناها آنفا وبناءاً على ذلك
يجب أن نشرح للوالدين وللطفل (إذا أمكن) طبيعة العلاج ودوره ومدته لكى
يكونوا متعاونين معنا فى تحقيق أهداف العلاج.
وهناك بعض الحالات ربما لا
ترغب فى العلاج طويل المدى ولكنها تحتاج فقط للعلاج فى فترات مؤقتة حين
الذهاب فى رحلة أو معسكر أو زيارة لأحد الأقارب لفترات محددة، والعلاج يكون
مفيداً أيضاً فى تحقيق هذه الأهداف.
وفيما يلى بعض هذه الوسائل العلاجية المتاحة:
1)
اتباع بعض القواعد والعادات: مثل الامتناع عن شرب السوائل ليلاً خاصة تلك
التى تسبب إدرار البول كالشاى والقهوة والكوكاكولا والعصائر بأنواعها
المختلفة، وإذا شعر الطفل بالعطش فيكتفى بشرب كميات بسيطة من المياه
العادية، ويتعود الطفل أن يفرغ المثانة وذلك بالتبول قبل الذهاب للنوم
مباشرة، وأن يوقظه أحد أفراد الأسرة بعد ثلاث ساعات من بداية نومه للتبول
أو يتم ذلك من خلال وضع منبه بجوار الطفل، وإذا تبول الطفل فى هذا الوقت
فإن المثانة تتحمل كمية البول المفرزة بقية الليل لأنه وجد أن معظم البول
يتم إدراره فى الثلث الأول من الليل ونتجنب لوم الطفل أو عقابه أو تغييره
إذا أصبح وقد بلل فراشه، ولكن نطلب منه المشاركة فى تنظيف ملابسه ومكان
نومه.
ونراعى عدم مشاهدة أو سماع قصص مخيفة أو مثيرة قبل النوم ونتأكد من جود إضاءة كافية فى غرفة نوم الطفل وفى الصالة وفى دورة المياه.
2)
تدريب المثانة لزيادة سعتها: حيث يشرب الطفل كميات كبيرة من السوائل أثناء
النهار ونطلب منه تأجيل التبول أكبر وقت ممكن حين يشعر بالرغبة فيه، ويزاد
هذا الوقت تدريجياً على مدى عدة أسابيع وبذلك تزيد سعة المثانة وتتعود
الاحتفاظ بالبول لفترة أطول.
3) تدريبات الانتباه والاستجابة: وتهدف هذه
التدريبات إلى زيادة الشعور بامتلاء المثانة وتعلم الاستجابة الفورية لذلك
الشعور ويمكن تحقيق ذلك بأحد الطريقتين التاليتين أو كليهما معاً:
أ)
لعب الدور: نشرح للطفل أننا وهو سنقوم بعمل تمثيلية حيث يمثل أحد الوالدين
أولاً ثم الطفل أنه ينام ثم يشعر بامتلاء المثانة والرغبة فى التبول فيقوم
ويذهب للحمام (فعلاً) ويفرغ كمية من البول (فعلاً)، ويكرر لعب هذا الدور
ثلاث مرات قبل النوم مع إفراغ جزء من البول فى كل مرة وفى المرة الثالثة
يفرغ البول تماماً ثم يذهب لنومه.
ب) لعبة رجل المطافئ: يتمثل الطفل
بأنه رجل مطافئ وعندما نوقظه أو يوقظه المنبه أثناء الليل فإن عليه أن يقوم
فوراً ليطفئ النار المشتعلة بواسطة البول الذى يفرغه فى الحمام.
4) العلاج الأسرى: وذلك بهدف:
- استعادة جو الطمأنينة والهدوء والحب داخل الأسرة لكى يشعر الطفل بالأمان.
- تجنب الشجار بين الوالدين خاصة أمام الأطفال.
- تجنب القسوة الزائدة والتدليل الزائد.
- مراعاة مشاعر الطفل بعد ميلاد طفل جديد.
- تجنب اللوم والعقاب للطفل على اعتبار أن هذه الحالة تحدث لا إرادياً فى أغلب الأحوال، وتجنب معايرة الأخوة والأخوات له.
5) العلاج النفسى:
لإزالة
الآثار النفسية التى تراكمت عند الطفل أو المراهق نتيجة الحالة ومحاولة
استعادة ثقته بنفسه من خلال التأكيد على أنه غير مسئول عن حدوث هذه الحالة،
وأنها قابلة للشفاء، وليست دليلاً على ضعف شخصية أو نقص فيه، ويرى بعض
المعالجين أن البوال فى بعض الحالات يكون صرخة استغاثة من الطفل ولذلك يجب
الاستجابة لها ومساعدته فى مواجهة صعوباته وصراعاته والعلاج النفسى فى
الأطفال لا يقوم بالضرورة على الحوار اللفظى ولكن يمكن الاستعانة فيه
باللعب والرسم بجوار الحوار البسيط.
6) العلاج السلوكى:
تشرح الأم أو
الأب للطفل أو الطفلة البرنامج بعبارة بسيطة مثل: "إنك الآن كبرت، وأعتقد
أنك تريد أن نساعدك على أن تتوقف عن التبول فى الفراش، فأنا أعرف أنها تسبب
لك الإزعاج بسبب الرائحة والجهد الذى يتطلبه غسل أغطيتك وملاءات سريرك …
وسنستخدم لذلك برنامج مكافآت … ولهذا نريدك أن تختار الأشياء التى تعجبك أو
تحب أن تكون لديك (ونشترى له مجموعة من الهدايا الصغيرة التى يحبها
بالإضافة إلى ملصقات على هيئة نجوم ذهبية) … والآن إذا مرت ليلة دون أن
تبلل نفسك فسنضع نجمة ذهبية فى جدول الأيام ونعطيك هدية من الهدايا"
تقدم
المكافآت فى اليوم التالى مباشرة إذا نجح الطفل فى الحفاظ على عدم تبوله.
والمكافآت تقدم يومياً وفوراً فى الأسبوع الأول، ثم كل يومين فى الأسبوع
الثانى ثم كل أربعة ايام فى الأسبوع الثالث، إلى أن تتوقف المكافآت
المادية، ولكن نستمر لفترة طويلة فى وضع النجوم الذهبية فى جدول الأيام عن
كل ليلة تمر دون بلل.
امتدح سلوك الطفل أمام أفراد الأسرة فى كل مرة
ينجح فيها، ,إذا فشل الطفل فى يوم من الأيام لا تقم بتأنيبه أو نقده بل دعه
يضع الملابس والأغطية المبللة فى المكان المعد للغسيل. تذكر أن الطفل
سينجح فى بعض الليالى وسيفشل فى البعض الآخر فلا تيأس من المحاولات واستمر
فى تطبيق البرنامج حتى ينجح الطفل فى التوقف عن التبول لعدة اسابيع.
ب-
جهاز التنبيه الليلى: (Nocturnal Alarm) الفكرة فى هذه الوسيلة هى ايقاظ
الطفل للتبول فى الوقت المناسب، وتتحقق بنوعين من أجهزة التنبيه.
• جهاز
تنبيه عادى يوضع بجوار الطفل بحيث يوقظه بعد بداية النوم بثلاث ساعات على
اعتبار أن أكبر كمية من البول يتم افرازها فى الثلث الأول من الليل.
•
جهاز تنبيه خاص (Bell and pad apparatus) وهو عبارة عن جرس كهربائى متصل
بدائرته شريحتين من المعدن إحداهما بها ثقوب (العليا)، وهاتين الشريحتين
تشبكان بمشابك فى الملابس الداخلية للطفل فى حين يعلق الجرس كالعقد فى رقبة
الطفل بحيث يتدلى على صدره، وعندما يبدأ الطفل فى البول تبتل ملابسه
الداخلية فتغلق دائرة الجاهز ويرن الجرس فيستيقظ الطفل وهذه الطريقة لكى
تنجح تحتاج لأن يكون الطفل أكبر من 7 سنوات ومستعد هو وأسرته للتعاون، وإذا
توافرت هذه الشروط فإن نسبة نجاح هذا العلاج تصل إلى 70%، وإذا لم يستيقظ
الطفل على صوت الجرس فيمكن لأحد الأبوين أن يوقظه حين سماع الجرس.
7) العلاج الدوائى:
هناك عدد من الأدوية المتاحة للعلاج نذكر منها:
1.
الاميبرامين (تفرانيل) Tofranil وهو أحد مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات،
وهو يستخدم بجرعات صغيرة لعلاج حالات البوال منذ عام 1960 وقد أثبتت الكثير
من الدراسات جدواه فى مثل هذه الحالات. وتبدأ الجرعة من 25مجم قبل النوم
بساعتين وتزاد الجرعة بواقع 25مجم كل اسبوع حتى يتوقف البوال أو نصل إلى
الجرعة القصوى للدواء وهى 5مجم /كجم من وزن الطفل أو تظهر الأعراض الجانبية
للدواء بشكل واضح (جفاف الفم، وزغللة العينين أو الإمساك). وفى الأطفال
الذين يتبولون فى بداية النوم يستحسن أن نقسم الجرعة إلى جزئين الأولى بعد
الظهر والثانية قبل النوم بساعتين.
ولو زادت الجرعة عن 3.5مجم / كجم من وزن الجسم فيجب عمل رسم قلب للمتابعة.
ونسبة نجاح هذا الدواء تصل إلى 60% وهو يتميز برخص ثمنه وتأثيره الواضح والذى ربما يحدث نتيجة الآليات التالية:
• تقليل درجات النوم العميق فيصبح الطفل أكثر قابلية للاستيقاظ عند امتلاء المثانة.
• العمل على ارتخاء جدار المثانة وانقباض العضلة العاصرة (الصمام) من خلال تأثيره على الاسيتيل كولين.
• يعمل كمضاد للاكتئاب والقلق فيؤدى ذلك إلى تحسن الحالة النفسية للطفل.
والجرعة
المعتادة يومياً هى 75-125 مجم مع مراعاة السن والوزن وظهور الأعراض
الجانبية سالفة الذكر، وتستخدم الجرعة المناسبة لمدة 6 شهور ثم نعطى للطفل
راحة فنوقف العلاج بالتدريج حتى نرى أن كان البوال قد توقف أم لا، وفى حالة
عدم التوقف نعيد استخدامه ستة شهور أخرى.
2. الديسموبريسين (المينيرين) Desmopressin (Minirine)
وهو
عقار جديد نسبيا يعمل كشبيه لهرمون التحكم فى افراز البول مما يقلل من
افراز البول أثناءالنوم، حيث ثبت أنه فى حالات التبول اللاإرادى الأولى
يكون مستوى هرمون التحكم فى إفراز البول ليلاً (ADH) أقل من المستوى
الطبيعى مما يسبب كثرة إدرار البول بما يفوق سعة المثانة.
وهو موجود فى
صورة بخاخة للأنف وفى صورة أقراص 0,1مجم و0.2 مجم ويستخدم لمدة 3 شهور ثم
نوقفه بالتدريج فاذا عاد الطفل الى البوال فيمكننا اعطاءه دورة أخرى من
العلاج … وهكذا حتى يتوقف.
ويتميز هذا العلاج بالفاعلية والأمان حيث أن
أعراضه الجانبية بسيطة ولا يشعر بها أحد باستثناء بعض الحالات القليلة التى
يحدث فيها انخفاض مستوى الصوديوم فى الدم (Hyponatraemia) ويمكن أن
يلاحظها الوالدين حيث يشكو الطفل من صداع وغثيان وقيئ وفى هذه الحالة يوقف
العلاج ويتم قياس نسبة الصوديوم فى الدم. ولكن نظرا لارتفاع سعره فيقتصر
استخدامه على المرضى القادرين على ذلك. وهذا الدواء الفعال يمكن استخدامه
بشكل مؤقت أيضاً فى الرحلات والمعسكرات والزيارات وقبل الزواج ونسبة نجاح
هذا الدواء تصل الى 93%.
3. أدوية أخرى
• مضادات الأستيل كولين (Anticholinergics) وتستخدم كعلاج مساعد مع العلاجات الأخرى والأمثلة لها البلاسيد والبسكوبان وغيرها.
•
مانعات استرداد السيروتونين النوعية SSRISوخاصة الفلوكستين والسيرترالين
وهى فى الأساس مضادات اكتئاب ولكن وجد فى بعض الدراسات أن لها تأثيرا واعدا
فى حالات البوال
ماذا يجب على الوالدين فعله تجاه الطفل المصاب بحالة البوال ؟
1- تشجيع الطفل على التوقف عن التبول فى الفراش أو الملابس متى أحس به ثم الانطلاق نحو دورة المياه لاكمال التبول هناك.
2-
وفى حالة تبول الطفل فى الفراش يجب أن تغير ملابس الطفل المبتلة وتوضع
ملاءة جافة فوق الموضع المبتل من السرير ؛ ولكى نساعد الطفل على الاستقلال
وتحمل المسئولية نضع بجانب سريره ملابس بديلة (بيجامة مثلا) وملاءة سرير
بديلة بحيث يغيرهما بنفسه اذا حدث وتبول فى الفراش.
3- وفى الصباح يجب أن نشجع الطفل على القيام بغسيل ملابسه وملاءة السرير المبتلة.
4- لا يلام الطفل ولا يعاقب ولا يعير لأن هذه الأشياء هى التى تحدث مضاعفات نفسيه خطيرة لدى الطفل
5- يستحب تغليف المرتبة بالبلاستيك أو وضع مفرش بلاستيك تحت ملاءة السرير حتى يسهل تنظيف السرير.
6- يمكن ارتداء ملابس داخلية سميكة نسبياً أثناء النوم وذلك بغرض ضمان تدفئة كافية للطفل.
الكاتب د. محمد المهدى
منقول
منقول